Partnership Pubblico-Privato in Sanità

Nuove opportunità o utopia?

Il perimetro delle collaborazioni pubblico-privato, come nei casi di fenomeni complessi, è sfumato e in continua evoluzione.
Anche la letteratura ne ha dato definizioni differenti, molto influenzate dal contesto politico ed economico di riferimento.
È infatti indubbio che i modelli e le forme delle collaborazioni pubblico-privato (PPP), siano condizionati dagli assetti istituzionali, politici, economici e sociali di un paese.
La letteratura economica e di management, fortemente influenzata dai gruppi di ricerca americani e anglosassoni, ha espresso un certo dinamismo soprattutto in relazione alle Business Government Relations (BGR) e alle partnership pubblico-privato (PPP) di tipo contrattuale per la realizzazione di infrastrutture suscettibili di uno sfruttamento di tipo economico.

L’osservazione delle dinamiche di collaborazione tra operatori pubblici e privati mette tuttavia in evidenza l’esistenza di modalità che vanno oltre la semplice relazione di lobbying o che non necessariamente assumono la forma di contratti complessi e di lunga durata per il finanziamento, la costruzione e la gestione di un’opera pubblica.
Soprattutto in questi anni, quando la crisi economica e sociale ha messo in discussione i modelli tradizionali basati prevalentemente su meccanismi di mercato o di Stato erogatore, si sono sviluppate interessanti modalità di collaborazione per ridare impulso all’economia locale o più semplicemente per individuare nuove modalità di risposta ai bisogni di una comunità complessa e variegata.

Oggi in Italia la collaborazione pubblico privato è essenzialmente e largamente una forma di outsourcing: in alcuni ambiti il privato eroga servizi in nome e per conto del settore pubblico.
Tantissime prestazioni sanitarie sono erogate da soggetti privati, ovviamente con importanti differenze regionali: in Emilia il privato accreditato è meno presente, mentre in Lombardia o nelle regioni del Sud lo è molto di più.
Osserviamo casi di sussidiarietà verticale anche nei servizi sociali che Comuni e Regioni erogano attraverso la cooperazione sociale.
Le cooperative sociali infatti gestiscono gran parte della spesa sociale degli enti locali, che tuttavia resta molto frammentata, singolarmente di entità ridotta, inefficiente poiché causa di dispersione di fondi, risorse tecnologiche e umane.
Si tratta di un modello che si è consolidato tra gli anni settanta e novanta, quando la spesa pubblica, specie quella corrente, è cresciuta in modo consistente e le remunerazioni garantite dall’erogazione del servizio, in nome e per conto del pubblico, hanno consentito ai privati di realizzare investimenti in strutture ospedaliere e socio-sanitarie.
È stato un modello di collaborazione che ha accompagnato la crescita della domanda e dell’offerta e in qualche modo, ha avuto anche l’effetto benefico di consentire agli utenti opzioni di scelta nell’ambito dello stesso modello erogativo, grazie alla coesistenza di una pluralità di soggetti.

In Italia il project-financing come modello di realizzazione di infrastrutture e opere pubbliche, ha attecchito molto meno rispetto ad altri paesi come il Regno Unito, in cui tali modelli stanno mostrando segnali di cedimento. Tuttavia questi modelli di collaborazione pubblico-privato, che comunque hanno avuto effetti benefici, oggi non sono più sufficienti a causa dei problemi di ordine economico che il settore pubblico sta attraversando e che mal si conciliano con le esigenze sempre più disparate e complesse della collettività.
La sfida è dunque quella di identificare una progettualità capace di andare incontro ai bisogni sociali a parità di risorse o con budget decrescenti.

Modalità di partnership finanziaria, che vanno oltre il semplice project-financing, pongono la sfida di individuare nuovi modelli di governance.

La risposta va trovata in un’innovazione del modello sanitario che sia capace di conciliare risorse limitate e una crescente richiesta/esigenza di qualità.
L’attuale modello di outsourcing è distruttivo per le labili finanze degli istituti sanitari pubblici e deprime il bisogno di innovazione, in quanto le tariffe tabellari di rimborso per prestazione non riconoscono, incentivano o premiano l’innovazione.

Non vi sono, infatti, risorse pubbliche “lump sum” finalizzate a stimolare innovazione di modello, che tra l’altro è fortemente caldeggiata dell’Unione Europea.
In sanità si parla ad esempio della necessità di realizzare nuove unità territoriali per la gestione comune dei servizi di medicina generale e specialistica.
Si tratta di una sperimentazione che fa fatica a decollare perché il pubblico non ha le risorse e la capacità progettuale/imprenditoriale per innescare questo importante cambiamento ed il privato, da solo, non è interessato a farlo.
Un altro esempio è quello dell’Università e della formazione specialistica sanitaria in cui in Italia si sente la necessità di cambiare, di pensare a nuovi modelli di training.

Altro tema sicuramente molto interessante in Italia è quello della dismissione/riqualificazione del patrimonio immobiliare delle strutture sanitarie mobilizzate a seguito dal progressivo accentramento dei servizi nei centri di primo livello venuti a crearsi con l’introduzione del modello ad “Area Vasta”.

Pochi sono i beni privatizzabili; molti sono beni “difficili” il cui riutilizzo richiede progetti complessi e con competenze articolate.
Queste operazioni non possono essere gestite solo attraverso una vendita o alienazione del patrimonio pubblico ma piuttosto, richiedono una progettualità condivisa tra pubblico e privato, richiedono cultura, apertura e leadership ed espongono a critiche e rischi che in questo momento la classe politica non è in grado di gestire.
Pertanto credo ci sia la necessità di separare la fornitura dalla regolazione del servizio, così da favorire la sperimentazione di moderne modalità di erogazione e orientare il servizio pubblico verso funzioni di regolazione e controllo, gestite in modo da incentivare la capacità di innovazione in forme miste.

La gestione delle partnership pubblico-privato subisce uno snodo rilevante in particolare nelle questioni finanziarie.

Il modello di project-financing in Italia non è mai decollato come invece è accaduto nel mondo anglosassone o anche in Francia e Spagna.
Questo perché in Italia la collaborazione pubblico-privato non è definita in modo chiaro sin dalle sue origini e pertanto il processo amministrativo necessario per la selezione dell’operatore privato e per la formalizzazione della partnership, è molto lungo, appesantito dalla complessa burocrazia e frammentato.
In Italia infatti vi è un tasso di mortalità delle procedure di gara molto elevato e le poche che arrivano a contrattualizzare la partnership mostrano numerosi problemi in fase di finanziamento, specie a causa della la mancanza di conoscenza reciproca, di non chiarezza dei termini contrattuali e quindi di sostenibilità delle operazioni nel medio-lungo termine.
Accade pertanto che in corso di lavori, si rendano necessarie modifiche ai contratti in corso che creano tensioni, talvolta ricorsi e questo compromette il rapporto di fiducia tra le due parti che è vitale per poter realizzare questo tipo di iniziative

Il Fondo Europeo di Sviluppo Regionale (il FESR, uno dei più importanti e consistenti fondi strutturali), che tradizionalmente veniva erogato a fondo perduto, oggi viene in parte utilizzato per sostenere forme di partnership e coinvestimento, che possono riguardare non solo le infrastrutture ma anche l’accesso ai capitali o la capitalizzazione delle piccole e medie imprese oppure lo sviluppo urbano, attraverso logiche revolving, ovvero di rimborso. Questi modelli consentono di ottimizzare i fondi pubblici, di creare sistema e innovazione, negli strumenti e nei modelli.

Le risorse pubbliche infatti diventano strumento per stemperare i rischi di credito e per fare in modo che i privati accettino la sfida di risolvere problematiche che l’amministrazione pubblica non riesce più a gestire secondo logiche tradizionali.